勞動爭議申請書

　　申請人：

　　姓名(或用人單位名稱)：×××

　　性別：×

　　地址：××××××××××××××××××××

　　職務(崗位)：××××

　　法定代表人：××××

　　職務：××××

　　委托代理人：××××

　　被申請人：

　　姓名：×××

　　性別：×

　　地址：××××××××××××××××××××

　　職務(崗位)：××××

　　法定代表人：××××

　　職務：××××

　　委托代理人：××××

　　事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

　　事實與理由：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

　　為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

　　(申請人簽名或蓋章)

　　年 月 日